医院社会评价自查报告
2013年我院在上级卫生行政部门的正确领导下，继续围绕“三好一满意”、“抗菌药物合理应用”等活动为主题，在抓医疗质量、医疗安全、抗菌药物合理应用、医德医风方面做了大量的工作，推动了医院建设和管理。根据2013年度昆明市民营医院社会评价工作实施方案要求，我们对医院的各项工作进行了严格的自查。现将有关自查情况汇报如下：
一、医院基本情况自查：
1.机构自查情况：
医院全称：昆明段洪光消化道疾病专科医院
性质：私营
类别：非营利性
医院级别：一级专科
地址：昆明市一二一大街360号
法人代表：段明；主要负责人：段明
具有昆明市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：75719728-X53010217A1001，有效期限至2014年1月1日。
已通过2013年昆明市卫生局年检，现有住院床位20张。
诊疗科目有：呼吸内科专业/消化内科专业/妇科专业/口腔内科专业/急诊医学科/临床体液、血液专业/临床化学检验专业/临床免疫、血清学专业/中医内科专业。
我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。并严格按诊疗科目开展工作，无开展诊疗科目规定以外的诊疗项目的违规行为。
2.医疗卫生人员执业情况自查：
我院因其性质的特殊性，医护人员流动性较大，给医院的管理带来了极大的不便，但医院领导要求职能部门：必须加强人员技术准入和依法执业行为的管理，严格把好执业医师、护士注册、变更、执业医师多点执业的管理。建立健全医师、护士定期考核制度，建立健全执业医师、护士档案管理和建立医师、护士医德医风考核档案。因此，在我院工作的医务人员必须持有执业证书、资格证书方能上岗，无无证人员上岗的违法行为发生。
3.2013年度我院工作量完成情况：
门诊就诊人数11430人次；
出院人数4人；
床位使用率0.8%；
平均住院日12天；平均住院费1800元；
入院诊断与出院诊断符合率100%；
门诊诊断与出院诊断符合率100%；
入院3日确诊率100%；
抗生素使用率35%；门诊处方合格率95%；
诊疗器械消毒灭菌合格率100%；
医务人员“三基”考核合格率90%；
二、规范诊疗行为，确保医疗安全
1.医院严格规范诊疗行为。全院职工在思想上树立医疗质量第一、医疗安全第一的意识，把提高医疗服务质量放在医疗工作的首位，加强和完善了医疗质量、医疗安全的各项规章制度、各级人员职责、各项技术操作规程，逐步形成各项工作制度化、程序化，职责明确化、技术规范化。
2.要求医务人员自觉执行首诊医师负责制、三级医师查房制、三查八对、分级护理、值班交接班等医疗护理重要核心制度；同时加大了对重要部门和重要环节的管理督导和检查，医疗和护理有专人负责管理，发现问题及时整改。有力地减少了医疗、护理差错的发生。
3.加强了继续教育学习培训，今年院内进行业务学习培训26次，结合医院工作开展的实际情况，进行了医院感染管理方面、慢性病、传染病预防知识方面、医疗规章制度方面、相关法律法规方面的学习和培训，共参加468人次。今年下半年进行“三基三严”理论培训和操作考核，对新版的心肺复苏指南组织全院职工进行了认真的学习和示教，并要求全院职工掌握心肺复苏急救技能，经过技术骨干的认真示教，使大家熟悉和掌握了心肺复苏急救流程和实际操作技能，经过理论和操作的考核，合格率达90%，参训率达到95%，强化了全院人员的院前急救意识和能力。全院参加继续教育学习的人员18人，参训率达到了100%，医院为了让学习人员更好地学习到更多 ……此处隐藏1669个字……yle=""> 1.院、科二级医疗质量控制体系管理监管不够，医疗护理质量提高受到影响，是医院建设和发展的不利因素。
2.住院医师严重不足，目前尚未合适人员到岗。是造成住院病人少的一个重要原因。
3.护理工作多为门诊，住院部因为病人少，一直未开展责任制护理，新护士对住院部护理不熟悉。
一年来，医院在医疗护理、医疗安全、医德医风、优质服务、抗菌素合理应用整顿等工作中，做了大量的工作，取得一定的成绩，但也存在很多问题，因医疗质量控制管理监管不够和医生岗位的不足，导致医院住院部工作萎缩，对医院今后发展是极为不利，因此在新的一年里，医院要在这方面下大功夫，把院、科二级医疗质量控制体系管理监管工作抓起来并落实，把住院病人收住率提高，只有这样，才能把“三好一满意”、医疗质量万里行的各项标准认真贯彻和落实，使医院建设和发展迈上一个新的台阶，同时也为医院等级评审奠定厚实的基础。
昆明段洪光消化道疾病专科医院
2013年12月11日
九、存在的问题
1. 院、科二级医疗质量控制体系管理监管不够，人员空缺是主要原因。
2.医院虽然注重抓了医德医风建设，但因医务人员服务态度不好与病人发生口角或纠纷的事情也时有发生。
3.护理工作多为门诊，住院部因为病人少，一直未开展责任制护理，新护士对住院部护理不熟悉。
4.抗菌药物临床合理应用通过自查和初步整治，认为使用情况并不乐观，主观和客观原因都有，要下大功夫来解决。
5.医疗纠纷时有发生。今年共发生大小纠纷5起。因工作人员在与患者沟通过程中说话不注意，发生矛盾引发纠纷的2起。在我院诊疗后，发生其它情况3起即：
第一例上感服西药后，又发生霉菌性阴道炎，认为是服用了我院医生开的药造成的。
第二例为一位69岁男性慢性消化道疾病患者，服用我院中药后，于当天夜里呕血，送昆医附一院救治，诊断为十二指肠球部溃疡活动期。病人家属认为是服用了我院所开的中药造成。
第三例为小学生注射乙肝疫苗后出现荨麻疹，其家长认为是打疫苗造成，现家属仍在与五华区疾病预防控制中心纠缠。
以上纠纷虽已妥善解决，但对我院来讲吸取的教训太多，以上5起纠纷有我们责任的，也有我们没有责任的，但我们面对的是患者的强大压力，我们却显得无能为力和弱小，纠纷虽解决，但因为在医疗这一块的法律法规的不健全，在出现纠纷时，对于民营医院来说，总会感到太多的无奈和无助。
一年来，医院在医疗护理、医疗安全、医德医风、优质服务、抗菌素合理应用整顿等工作中，做了大量的工作，取得一定的成绩，但也存在很多问题，按照医疗质量万里行的检查标准，我们也进行了自查，从中找到了差距。在新的一年中，按照医疗质量万里行的标准，我们将加大整改力度，把医院的各项工作做好、做到位。
二、
